Énucléations et éviscérations, inconvénients et risques

On dit de l’œil qu'il est une évagination du cerveau car les couches qui le constituent sont les extensions des couches constitutives du cerveau. Les opérations d'énucléation et d’éviscération sont des opérations du système nerveux central. L'énucléation est l'ablation/l'amputation chirurgicale de l’œil. L'éviscération c'est l'ablation/le retrait chirurgical du contenu de l’œil. L'éviscération de l’œil sur la table d'opération est une énucléation suivie d'une auto-greffe: l’œil est retiré, vidé de son contenu puis gratté/curé, et réinséré dans l'orbite, à l'envers de préférence. Ces chirurgies sont traumatisantes tant sur le plan anatomique que psychologique. Ces chirurgies mutilantes dites de reconstruction sont toutes lourdes, très risquées, et onéreuses. Les conséquences et atteintes secondaires potentielles sont nombreuses et sont les suivantes:

• des risques per-opératoires:
  • le choc per-opératoire grave, rarissime mais possible (à Patrick).
  • les risques liés à l'anesthésie générale.
• des conséquences post-opératoires précoces:
  • œdème palpébral, infection, rupture de suture avec ou sans désunion de la cicatrice.
  • douleurs post-opératoires pendant 3 à 4 jours, voir davantage.
  • l'effondrement et le retournement de la paupière inférieure vers l'extérieur.
  • le ptosis bénin et temporaire de la paupière supérieure par manque de volume.
• des risques post opératoires graves:
  • l'exposition de l'implant par déhiscence, par ouverture anormale du tissu conjonctival ou par rupture de la capsule ténonienne qui l'enveloppait.
  • le rejet, l'expulsion de l'implant.
  • la nécrose totale, définitive, irréversible et irréparable de tous les tissus de la partie orbitale de l'hémiface, avec perte de totale la cavité orbitaire, perte totale des paupières. Reste à poser une épithèse/prothèse faciale ( à Achmad).
  • l'atteinte sympathique et secondaire de l’œil sain pouvant conduire à la perte totale de la vision (à Kevin). Paradoxalement une des indications à la chirurgie est d'éviter que la maladie ne se propage à l'autre œil et une des complications de la chirurgie est l'atteinte secondaire de l'autre œil.
• de nombreux autres risques:
  • le risque important qu'une ou plusieurs ré-interventions légères ou lourdes soient nécessaires, avec leur flopée de complications tertiaires potentielles.
  • les anomalies/erreurs de reconstitution/de reconstruction du volume orbitaire avec trop ou pas assez de volume. Les nouveaux volumes orbitaires obtenus sont parfois inadaptés à la pose d'une prothèse oculaire, pas assez de place pour la prothèse ou trop de volume et équipement trop gros et trop lourd. Une ré-intervention sera nécessaire.
  • la fonte secondaire et parfois importante de la graisse orbitaire pouvant aller jusqu'à 50% du volume inséré lors de l'intervention. Il y a instabilité du résultat chirurgical et esthétique et parfois l'oculariste jongle avec les prothèses provisoires tandis que le patient voit son visage se métamorphoser au fil des jours, ré-intervention(s) nécessaire(s).
  • l'apparition fréquente d'adhérences cicatricielles/synéchies secondaires. Pour simplifier, ce sont 2 zones lésionnelles qui étaient l'une en face de l'autre et qui se sont soudées ensembles. Les synéchies sont "des ponts" de chaire tendineuse inextensible et incompressible qui peuvent bloquer mécaniquement une paupière ou le déplacement de la prothèse, voir de l'implant. Ils peuvent empêcher l'insertion de volume par l'oculariste et affecter grandement le résultat esthétique, provoquer l'éjection de la prothèse dans les regards latéraux. Les synéchies peuvent être consécutifs à la chirurgie ou être provoqués par des conformateurs ou prothèses pré-fabriquées à bords tranchants et/ou à trous ou surfaces traumatiques. Ces équipements altèrent ou détruisent/anéantissent le travail du chirurgien. Les conformateurs traumatiques ont fait l'objet d'un signalement à la matériovigilance française qui est resté sans suite, il semble qu'ils n'aient pas été retirés des stocks hospitaliers et soient toujours couramment utilisés. Parallèlement les prothèses oculaires indiennes qui font office de conformateur en Indonésie ont fait l'objet de nombreux écrits. Pour contourner la ou les synéchies et lorsque c'est possible l'oculariste réalise une ou des échancrures sur l'équipement; Il est parfois préférable de ré-intervenir pour sectionner le ou les ponts. Les chirurgiens sont invités à s'assurer que le conformateur est non traumatique en examinant attentivement ses bords et sa surface à la fin de l'intervention et avant de l'insérer.
  • la migration de l'implant.
  • la malposition de l'implant qui peut-être trop collé au canthus interne par exemple, trop haut avec un énorme volume en bas
  • l'apparition de kystes dans la cavité orbitaire, sur l'implant ou dans les culs de sacs conjonctivaux qui vont parfois pousser la prothèse et/ou provoquer sa rotation/malposition ou son rejet.
  • la pousse de poils dans la cavité, parfois derrière la prothèse suite à la présence de bulbes pileux transplantés accidentellement par le chirurgien. C'est fort gênant, irritant et générateur de sécrétions abondantes et malodorantes.
  • la salivation intempestive de certains implants constitués de muqueuse buccale à l'heure des repas, le sujet larmoie avant de passer à table ou lorsqu'il voit un plat appétissant.
• l'altération ou la perte des fonctions des organes:
  • (atteintes palpébrales, lacrymales, oculomotrices, vasculaires...). Le chirurgien coupe et recoud, retire et ajoute de la matière.
  • fornix déformés et/ou pas assez ou trop profonds.
  • ptosis partiel lorsqu’une paupière est blessée en per-opératoire ou fermeture incomplète en post opératoire avec mauvaise ou non répartition du film lacrymal, assèchement de la face avant de la prothèse, œil + ou - ouvert pendant la nuit et paupières collées à la prothèse le matin.
  • point de rupture/de pliage localisé de l'arrondi/de l'arc des paupières au niveau du bord palpébral, aux 4 angles des écarteurs utilisés lors de l'intervention ou aux points de traction des fils posés en per-opératoire.
  • malposition voir lésion du canal lacrymal, qui peut ne plus jouer son rôle et empêcher l'écoulement des sécrétions lacrymales vers les fosses nasales. les sécrétions + ou - fluides et colorées s'écouleront directement sur la face/le visage ou après avoir stagné plus ou moins longtemps dans le fornix inférieur et dans le fond de la cavité orbitaire du patient, ré-intervention nécessaire.
  • altération souvent majeure de la motilité, secondaire à l'ablation des muscles oculomoteurs "non indispensables", secondaire à la désinsertion/découpe puis réinsertion des autres muscles.
  • conjonctivite chronique et blépharite de la paupière inférieure pouvant aller jusqu'à sa rétraction, due au non équipement de l'ectropion de la paupière inférieure vu précédemment. Ce sont les battements de la paupière supérieure, les frottements des cils lors des clignements qui vont blesser la paupière inférieure.
  • l'entropion des paupières partiel ou total (possible mais rare en post opératoire, et souvent secondaire au port d'une prothèse oculaire toxique).
• un traumatisme psychologique souvent grave et plus ou moins durable.
• des douleurs fantômes possibles à plusieurs mois, voir plusieurs années après l'intervention (A. Martel Le syndrome de l’œil fantôme: mythe ou réalité https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01681383/document ).
• la contraction d'une infection nosocomiale qui est de l'ordre de 5% selon l'INSERM (à Juan).

• la liste ci-dessus est non exhaustive.
• la fiche d'information N°27 de la Société Française d'Ophtalmologie intitulée "Énucléation et éviscération de l’œil" mentionne que les complications sont "rares" (?). Si l'on considère ces complications individuellement c'est exact, mais si l'on prend en compte toutes les nombreuses complications possibles, alors le risque d'en avoir au moins une en post-op est important. Cette fiche est le formulaire de consentement éclairé (?) que doit signer le patient avant de subir une énucléation ou une éviscération.
• comme le mentionnent plusieurs auteurs: les complications peuvent-être prévenues lorsque la chirurgie est réalisée par des chirurgiens bien entraînés qui utilisent des techniques opératoires rigoureuses. Le soucis c'est que les équipes chirurgicales spécialisées ne sont pas nombreuses et sont souvent localisées dans les grands centres.